Este formulario de autorización está diseñado para cumplir con los requisitos de las regulaciones federales de privacidad emitidas por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos en 42 CFR § 164.508.
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Si necesita ayuda para completar este formulario o tiene preguntas, comuníquese con nosotros al
443.290.6337 o enroll@ezrxmeds.com.
Los campos marcados con un * son obligatorios.
Doy permiso a mis proveedores médicos para usar y divulgar la siguiente información médica protegida a
EZ Scripts Pharmacy | 24340 Sperry Dr, 2nd Floor, Westlake, OH 44145 | Fax 270.682.0975.
Por la presente autorizo a mi proveedor médico
(en adelante, "Entidad") para divulgar mi información médica protegida.
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Los registros que autorizo a divulgar incluyen todas las fechas de servicio desde el inicio de mi lesión en
PROPÓSITO: La información médica protegida se utiliza o divulga para beneficios de compensación para trabajadores y reembolsos por servicios de farmacia prestados.
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FECHA DE VENCIMIENTO: Esta autorización para divulgar información médica protegida expira un año después de esta ejecución.
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​AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA: Puedo negarme a firmar esta autorización. El tratamiento, los beneficios y el pago no pueden estar condicionados a que firme este formulario de autorización.
INSPECCIÓN: Puedo inspeccionar o copiar la información médica protegida que se utilizará o divulgará bajo la autorización. Puedo inspeccionar mi información médica protegida sin firmar este formulario.
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​REVOCACIÓN: Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento enviando una notificación a: EZ Scripts Pharmacy, 24340 Sperry Dr, 2nd Floor, Westlake, OH 44145.
Mi notificación de revocación no se aplicará a las acciones tomadas por la persona / entidad solicitante antes de la fecha en que reciba mi solicitud por escrito para revocar la autorización.
​INFORMACIÓN QUE DEBE DIVULGARSE
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Gracias por completar y enviar su Autorización para la Divulgación de Información de Salud a EZ Scripts Pharmacy.
