Injured Worker Release of Info Espanol

¡Bienvenido a la farmacia EZ Scripts! Esperamos trabajar con usted como su farmacia de compensación laboral de servicio completo durante su recuperación.

Autorización para la divulgación de información de salud para EZ SCRIPTS PHARMACY

Este formulario de autorización está diseñado para cumplir con los requisitos de las regulaciones federales de privacidad emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos en 42 CFR § 164.508.

Si necesita ayuda para completar este formulario o tiene preguntas, comuníquese con nosotros al 443.290.6337 o [email protected].

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Número de Teléfono

Fecha de Nacimiento*

Dirección de Correo Electrónico

Doy permiso a mis proveedores médicos para usar y divulgar la siguiente información médica protegida a
EZ Scripts Pharmacy | 24340 Sperry Dr, 2nd Floor, Westlake, OH 44145 | Fax 270.682.0975.

Por la presente autorizo a mi proveedor médico

Nombre y Apellido del Proveedor Medico

(en adelante, "Entidad") para divulgar mi información médica protegida.

Los registros que autorizo a divulgar incluyen todas las fechas de servicio desde el inicio de mi lesión en:

mm/dd/yyyy

PROPÓSITO: La información médica protegida se utiliza o divulga para beneficios de compensación para trabajadores y reembolsos por servicios de farmacia prestados.
FECHA DE VENCIMIENTO: Esta autorización para divulgar información médica protegida expira un año después de esta ejecución.
AUTORIZACIÓN VOLUNTARIA: Puedo negarme a firmar esta autorización. El tratamiento, los beneficios y el pago no pueden estar condicionados a que firme este formulario de autorización.
INSPECCIÓN:Puedo inspeccionar o copiar la información médica protegida que se utilizará o divulgará bajo la autorización. Puedo inspeccionar mi información médica protegida sin firmar este formulario.
REVOCACIÓN:Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento enviando una notificación a: EZ Scripts Pharmacy, 24340 Sperry Dr, 2nd Floor, Westlake, OH 44145.

Mi notificación de revocación no se aplicará a las acciones tomadas por la persona / entidad solicitante antes de la fecha en que reciba mi solicitud por escrito para revocar la autorización.

INFORMACIÓN QUE DEBE DIVULGARSE
Marque todo lo que corresponda:

Marque todo lo que corresponda:

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